Pneumonectomie et alternatives
PNEUMONECTOMIE:
Une pneumonectomie consiste à enlever un poumon entier:
– Le plus souvent, la pneumonectomie est réalisée pour retirer un cancer du poumon situé à proximité des gros vaisseaux du poumon. Ce geste est alors combiné avec l’ablation de tous les ganglions lymphatiques qui drainent le poumon du côté opéré : c’est le curage ganglionnaire médiastinal ;
– Plus rarement, une pneumonectomie est réalisée comme traitement d’un poumon détruit, surinfecté à germes rares, ou présentant une tumeur de nature indéterminée. Le curage ganglionnaire médiastinal n’est alors pas toujours nécessaire.
Après l’intervention, le risque de développer des complications est avant tout lié au sacrifice de ce poumon, et à la situation d’un patient qui ne présente plus qu’un poumon unique, donc vulnérable. Les complications sont également liées aux maladies associées, cardio-vasculaires, pulmonaires ou systémiques. Afin de réaliser le geste dans des conditions de sécurité maximum, un bilan respiratoire et cardiaque doit être réalisé en pré opératoire. Le patient doit impérativement arrêter de fumer 15 jours avant l’intervention. Si l’état du patient ne permet pas de réaliser d’emblée une pneumonectomie, une préparation préopératoire est prescrite : elle comprend le sevrage du tabac, des aérosols de bronchodilatateurs, une kinésithérapie de drainage bronchique, et une prise en charge nutritionnelle.
Après programmation de l’intervention et éventuellement préparation préopératoire, le patient doit voir en consultation un anesthésiste, et rentrer à l’hôpital la veille de la date de l’intervention. Le jour J, le patient bénéficie d’une préparation cutanée (douche), avant de descendre au bloc opératoire. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, et dure entre 1h30 et 6h, selon les difficultés techniques rencontrées.
Un drain thoracique est mis en place à la fin de l’intervention. La cicatrice est refermée avec un fil transparent positionné dans l’épaisseur de la peau, et donc invisible par le patient et ses proches. Le patient est alors transféré en salle de réveil jusqu’à ce qu’il reprenne complètement connaissance, et bénéficie d’une première séance de kinésithérapie respiratoire. Le soir de l’intervention, il remonte dans le service de chirurgie thoracique, ou dans le service de soins intensifs de pneumologie, selon son état avant et après l’intervention.
Au cours de l’hospitalisation, le patient va bénéficier d’une prise en charge active, visant à stimuler sa récupération, et limitant au maximum les gestes et procédures invasives. Idéalement, un patient est mis au fauteuil le soir de l’intervention, et dîne au fauteuil. Il est mobilisé le lendemain de l’intervention, ses voies veineuses sont retirées, et il est accompagné par le kinésithérapeute pour faire quelques pas dans le service. Il bénéficie de une à trois séances de kinésithérapie respiratoire, selon son encombrement bronchique et sa capacité à suivre les exercices prescrits. Le drain thoracique est retiré au 2ème jour postopératoire. Afin de prévenir et de dépister au plus tôt les complications post opératoires chez un patient fragilisé par l’intervention, l’hospitalisation initiale dure toujours au moins 2 semaines, éventuellement poursuivie par une réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé.
En cas de complication, le patient peut avoir besoin de rester en unité de soins intensifs, voire être transféré en réanimation, et finalement avoir besoin d’un séjour prolongé à l’hôpital. Les complications de la pneumonectomie sont avant tout déterminées par l’ablation complète d’un poumon, et sont en grande partie liées à des problèmes pulmonaires (oédème pulmonaire, rétentions de sécrétions, pneumonies), sur la zone opérée (infection de la cavité de pneumonectomie, fistule bronchique) et sur le coeur (trouble du rythme, infarctus), il est indispensable de cesser tout tabagisme avant l’intervention, et éventuellement de bien suivre la préparation prescrite en préopératoire.
Après l’hospitalisation initiale, le patient revoit son chirurgien en consultation, afin de vérifier son état, de prendre en charge d’éventuelles douleurs, et de contrôler la cicatrice et la radiographie des poumons. Les résultats de l’analyse de la pièce opératoire sont alors communiqués au patient. La suite de la prise en charge, et notamment la discussion de traitement complémentaire (chimiothérapie en cas de cancer, antibiothérapie en cas d’infection, etc) a lieu dans le centre d’origine du patient.
Sur le long terme, la pneumonectomie n’est pas forcement une opération invalidante. Les patients avec une fonction pulmonaire normale peuvent ne présenter qu’un essouflement d’effort 3 mois après une pneumonectomie, à condition d’effectuer correctement la kinésithérapie respiratoire.
ALTERNATIVES:
Dans certains cas très sélectionnés, il est possible d’éviter une pneumonectomie, et de pratiquer une lobectomie élargie au système bronchique ou vasculaire pulmonaire. Dans cette situation, seul le lobe concerné est réséqué conjointement avec une partie du système bronchique et/ou vasculaire adjacent. La reconstruction sera faite en mettant bout-à-bout les tranches de section de voies aériennes ou vasculaires. Selon l’étendue de la résection vasculaire, une reconstruction prothétique peut être nécessaire.
Ces techniques de reconstruction artérielle et bronchique permettent une épargne parenchymateuse, c’est à dire d’éliminer la zone malade en préservant au maximum le tissu pulmonaire. Elles permettent donc de ne retirer qu’un lobe pulmonaire, et de conserver le reste du poumon. Ces techniques ne sont faisables que dans des cas attentivement sélectionnées. Leurs taux de complications se situent entre le taux de complications de lobectomies et celui de pneumonectomies. Après ces types des sutures au niveau des voies aériennes plusieurs bronchoscopies peuvent être nécessaires dans la phase postopératoire.
